Les cancers urologiques
Le diagnostic et la prise en charge des cancers urologiques sont réalisés conjointement par le Centre Hospitalier Universitaire de Lille (CHU) et par le Centre Oscar Lambret (COL), en fonction des spécificités du cancer ou des étapes du traitement : le diagnostic et la chirurgie sont effectués au CHU, l’oncologie médicale et l'onco-radiothérapie le sont au COL.
L'association étroite des équipes des deux établissements permet pour le patient, un suivi multidisciplinaire d'excellence et un parcours de soin optimisé.
Les cancers urologiques concernent les tumeurs de l'appareil urinaire et de l'appareil génital masculin. Ils représentent 25% des cancers solides de l'adulte : ils peuvent toucher les reins, la vessie, la prostate, les testicules...
Pour certains de ces cancers fréquents, les avancées de la recherche médicale et l'expertise des médecins spécialistes qui les prennent en charge ont permis le recul de la mortalité.
Cette collaboration favorise également, pour tous les patients et à tous les stades de la maladie, un accès à des programmes d'essais cliniques et à des outils technologiques partagés entre les établissements :
Accès aux innovations :
La collaboration inter-établissements a permis l'acquisition d'équipements de haute technologie (robot da Vinci®, Focal One, radiothérapie stéréotaxique de type Cyberknife) qui permettent des traitements moins invasifs, plus ciblés et à même de minorer leurs séquelles.
Recherche clinique en onco-urologie :
Le COL et le CHU permettent aux patients dont la situation clinique et pathologique le nécessite, l'accès à des programmes d'essais cliniques (nouvelles stratégies ou nouveaux traitements).
Les patients sont accompagnés tout au long de l'essai et encadrés par les équipes pluridisciplinaires des établissements : oncologues médicaux, urologues, oncologues-radiothérapeutes, attachés de recherche clinique, acteurs des plateaux techniques (radiologues, pharmaciens, biologistes), infirmier(e)s dédié(e)s, etc.
En savoir plus sur les essais thérapeutiques :
Télécharger les fiches Recherche en France - rapports CNCR et FHF :
LE CANCER DE LA PROSTATE
On diagnostique environ 53 000 nouveaux cas de cancer prostatique en France chaque année. Un homme sur sept se verra porter ce diagnostic au cours de sa vie. Il concerne essentiellement les hommes de plus de 60 ans, mais les formes diagnostiquées à un plus jeune âge ne sont pas rares.
Le diagnostic concerne le dépistage par dosage du PSA, l'IRM et les biopsies si l’IRM est anormale.
Les spécialistes du CHU et du COL qui le prennent en charge sont les chirurgiens urologues, les oncologues radiothérapeutes et médicaux, les radiologues et médecins nucléaires, les pathologistes. Ils sont présents lors de la discussion de traitements au cours de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en Onco-Urologie qui a lieu chaque semaine.
Le CHU et le COL de Lille au sein d’Alliance Cancer sont un des centres de référence du cancer de la prostate.
Au stade localisé les traitements standards de l’ensemble de la prostate sont la chirurgie ou la radiothérapie. Cependant un cancer sur 5 sera simplement surveillé s’il est diagnostiqué à un stade de début très peu évolutif.
Des traitements partiels par ultra-sons focalisés de haute intensité (HIFU) (Focal One) sont réalisés en cas de cancer de petite taille à l’IRM dans le cadre de l’évaluation de la technique (non standard).
Au stade d’extension métastatique aux ganglions pelviens ou aux os, les traitements par hormonothérapie et chimiothérapie sont souvent associés.
Le dépistage à titre individuel est recommandé par l’Association Française d’Urologie à partir de 50 ans. Il comprend un dosage du PSA (Prostate spécifique antigène) et un toucher rectal. Le dépistage organisé à l’échelle de toute la population n’est pas recommandé par les autorités de santé.
Pour en savoir plus :
Dépistage : qui et comment détecter précocement ?
Tout d’abord, l’information du patient s’effectue à la lumière des risques génétiques familiaux et ethniques afro-antillais.
Il existe deux types de prédispositions génétiques au cancer : l’hérédité monogénique, rare (5 % des cas), et l’hérédité polygénique qui est prédominante dans 95 % des cas. Les cancers héréditaires répondent à des critères devant être recherchés systématiquement : nombre de cas de cancers de la prostate ou du sein dans la famille, leur répartition dans une branche familiale et leur âge de survenue.
L’identification précoce d’une forme héréditaire de cancer est de plus en plus réalisée. Elle se fait en deux temps : tout d’abord le repérage de formes suspectes (mutation de gènes de la réparation de l’ADN) dans la famille, puis la consultation d’oncogénétique qui pourra donner lieu à un test génétique de confirmation. Un dépistage plus tôt, à partir de 45 ans en cas de forme héréditaire ou à partir de 40 ans en cas mutation génétique sera conseillé.
Il s’agit aussi de personnaliser le diagnostic. Ainsi une IRM et le calcul de la densité du PSA (PSA / volume de la prostate en gr) serviront à moduler les indications de biopsie. Si l’IRM est non suspecte et la densité du PSA < 0,15 la biopsie est actuellement le plus souvent non faite, évitant le risque de détecter un cancer à faible risque. Depuis 2010, la part de la surveillance active comme traitement d’un cancer à faible risque est passée de moins de 5% à 20%, au détriment de celle des traitements à visée curative par chirurgie ou radiothérapie.
Le diagnostic a été considérablement amélioré par l’IRM qui étudie la glande prostatique, réalisée dans un centre de radiologie avec ses radiologues formés et experts en uro-radiologie. Cette IRM, réalisée avant les biopsies, permet de guider les prélèvements, en estimant de façon précise la présence ou non de cancer de prostate. Le CHU de Lille est l'un des premiers centres à avoir évalué la place de l’IRM, depuis 2002. Il participe à la formation des médecins régionaux et nationaux en collaboration avec le Pr PUECH du service de radiologie du CHU. Les examens de Tomographie par Emission de Positrons (TEP-Choline) et TEP-PSMA étudient les ganglions et les autres sites de métastases (osseux). Le CHU de Lille est centre de référence régional pour TEP-PSMA.
Les biopsies se font sous anesthésie locale au cours d’une échographie trans-rectale. 350 biopsies par an sont réalisées par les urologues et radiologues du CHU.
Traitement
Le traitement varie en fonction du stade de la tumeur (classification TNM), selon que le cancer est localisé ou métastatique, selon le volume tumoral et l’espérance de vie du patient. Les traitements sont multiples, chaque méthode a ses bénéfices et ses effets secondaires.
Les cancers localisés sont classés en trois catégories selon leur risque de récidive, évalué par :
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Le stade de la tumeur,
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Le taux de PSA dans le sang,
-
Le score de Gleason, qui mesure l’agressivité des cellules cancéreuses. Il est établi par l’examen anatomopathologique de prélèvements réalisés au niveau de la prostate au cours d’une biopsie prostatique.
1 - Cancers de la prostate localisés à faible risque (choix entre plusieurs modalités) :
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Surveillance,
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Ou prostatectomie totale complétée ou non par un curage ganglionnaire,
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Ou radiothérapie externe,
-
Ou curiethérapie.
2 - Cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire (choix entre plusieurs modalités) :
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Prostatectomie totale complétée par un curage ganglionnaire,
-
Ou radiothérapie externe complétée ou non par une hormonothérapie (durée : jusqu’à 6 mois),
3 - Cancers de la prostate localisés à haut risque (choix entre plusieurs modalités) :
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Traitement par radiothérapie externe complétée par une hormonothérapie prolongée (durée : jusqu’à 3 ans),
-
Ou prostatectomie totale complétée par un curage ganglionnaire ; dans ce cas, la prostatectomie peut être complétée par une radiothérapie voire une radiothérapie associée à une hormonothérapie.
La prostatectomie totale, qui consiste à enlever la prostate et les vésicules séminales, est un traitement indiqué dans les cas localisés chez les hommes de moins de 75 ans, et comporte des effets secondaires sexuels et urinaires transitoires. L’intervention se fait en coelioscopie avec robot Da Vinci depuis 2007. Environ 140 prostatectomies totales sont réalisées chaque année au CHU de Lille.
La radiothérapie externe est également un traitement standard à visée curative, indépendamment de l’âge. Les développements technologiques (radiothérapie guidée par l’image, radiothérapie avec modulation de l’intensité) ont permis de diminuer significativement le risque de toxicités digestive, urinaire et sexuelle. Les protocoles et techniques sont variés avec le développement de schémas plus courts, comportant moins de séances (schémas hypofractionnés en 20 séances) pour les cancers de faible risque et de risque intermédiaire. Cette radiothérapie peut être de très haute précision (stéréotaxique) et réalisée en 5 séances. Actuellement, plus du tiers des patients est traité en 5 séances au Centre Oscar Lambret. Une hormonothérapie est parfois associée pour quelques mois ou années selon les caractéristiques tumorales. 150 patients environ sont traités annuellement par radiothérapie au Centre O. Lambret.
La curiethérapie, technique qui consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif 125 dans la prostate pour détruire la tumeur est une technique plus rarement proposée depuis 2015.
Des traitements mini-invasifs partiels du type ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont disponibles. Il s'agit d’une méthode expérimentale que l'on réserve à des tumeurs peu agressives localisées à un lobe (hémi-ablation) ou à des récidives locales après radiothérapie chez des patients fragiles. Ce procédé utilisant l'équipement Focal one® consiste à administrer par voie endo-rectale sous anesthésie, des ultrasons qui élèvent la température cellulaire afin de détruire la tumeur.
Lille étant un des centres sélectionnés dans le cadre du forfait innovation de l’HAS, 18 à 25 patients par an bénéficient de ce traitement actuellement. (JO : Arrêté du 7 mai 2014 relatif à la prise en charge au titre de l’article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale de la destruction par ultrasons focalisés de haute intensité par voie rectale d’un adénocarcinome localisé de la prostate).
Pour en savoir plus : Les traitements possibles en fonction de l’étendue du cancer (INCa)
Dans les tumeurs avancées, l’adjonction d’une hormonothérapie ou déprivation hormonale par injection sous-cutanée fait cesser la prolifération des cellules cancéreuses par arrêt de la production de testostérone par les testicules. Des médicaments anti-hormonaux en gélules freinant la progression des cellules tumorales sont le plus souvent associés.
L’effet de l’hormonothérapie se maintien pour une durée moyenne de 2 à 3 années, et après ce délai les cellules cancéreuses ont tendance à échapper au traitement (on parle de résistance à la castration).
Il faut alors se tourner vers d’autres prises en charge (hormonothérapies de nouvelle génération, chimiothérapie, radiothérapie) qui prolongent l’action de l’hormonothérapie, procurent au patient un confort local, un soulagement des douleurs de compression.
Des essais cliniques peuvent être proposés à tous les stades de la maladie.
Sources et informations pour en savoir plus :
Page cancer de la prostate (COL)
Essais cliniques cancer de la prostate (COL)
Essais cliniques cancer de la prostate (CHU)
Livret d'information : la radiothérapie des cancers de la prostate
Livret à télécharger : les traitements du cancer de la prostate (INCa)
Après une intervention chirurgicale
Le traitement des troubles sexuels et de l’incontinence urinaire est possible après une prostatectomie totale pour cancer. Voici deux fiches informatives permettant de répondre aux questions post opératoires :
Information sur la prise en charge des troubles sexuels après prostatectomie totale pour cancer
Source : Association Française d'Urologie
Après radiothérapie, le traitement des troubles sexuels est possible :
Livret d'information : la radiothérapie des cancers de la prostate
LE CANCER DE LA VESSIE ET DES VOIES URINAIRES
Le diagnostic est fait par cystoscopie ou scanner suite, le plus souvent, à un saignement urinaire. Une ablation endoscopique de polype de vessie (RTUV) sous anesthésie par voie naturelle est faite pour connaitre le stade d’infiltration de la vessie et le grade d’agressivité de la tumeur.
Les spécialistes du CHU et du COL qui le prennent en charge sont les chirurgiens urologues, les oncologues radiothérapeutes et médicaux, les radiologues et les pathologistes. Ils sont présents lors de la discussion de traitements au cours de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en Onco-Urologie qui a lieu chaque semaine.
Le CHU et le COL de Lille au sein d’Alliance Cancer sont un des centres de référence du cancer de la vessie.
Les cancers de la vessie sont favorisés par le tabagisme et l’exposition à des facteurs professionnels ou environnementaux (pesticides, solvants, cancérogènes industriels) et s’observent surtout après 50 ans.
La présence de sang visible dans les urines (hématurie) permet souvent de suspecter un cancer de la vessie. Votre médecin peut aussi être alerté par d’autres symptômes persistants : des envies d’uriner fréquentes ou des douleurs vésicales sans qu’une infection urinaire ou des calculs aient été détectés.
Diagnostic
Une fibroscopie urétro-vésicale sous anesthésie locale est effectuée au moyen d’un endoscope pourvu d’une caméra qui examine la paroi vésicale au cours d’une consultation avec un urologue.
Environ 200 ablations endoscopiques de polypes de vessie (RTUV) sont réalisées au CHU chaque année.
Traitements
En cas de tumeur superficielle peu agressive, une simple surveillance par cystoscopie tous les 6 mois et par scanner tous les 2 ans sera réalisée.
En cas de tumeurs superficielle infiltrant la sous-muqueuse, ou agressive des instillations vésicales de BCG (bacilles de Calmette et Guérin) ou de mitomycine C seront pratiquées afin de diminuer les risques de récidive de tumeur. Toutes les semaines, en consultation, une infirmière fera un sondage de la vessie et instillera 150ml de sérum avec du BCG. Le patient ira uriner après 90 mn. Ces instillations seront renouvelées 6 fois (durée de 6 semaines) puis 3x3 fois (duré de 3 semaines) sur un durée totale d’un an.
Ces instillations peuvent être responsables d'effets indésirables: essentiellement brûlures urinaires, envies fréquentes d'uriner, fièvre, fatigue. L’urologue adaptera le traitement de ces effets indésirables en fonction de leur gravité. Parfois ces effets secondaires peuvent faire décaler ou contre-indiquer la poursuite des instillations.
En cas de forme infiltrant le muscle vésical, un traitement par chimiothérapie ou immunothérapie, suivi d’une ablation de la vessie est indiqué.
L’ablation de la vessie nécessite aussi l’ablation de la prostate chez les hommes ou de l’utérus chez les femmes. En cas d’ablation de la vessie, deux possibilités existent pour les urines : soit création d’une nouvelle vessie intestinale (dans plus de 8 cas sur 10) qui permet d’uriner par voie naturelle, soit stomie abdominale qui nécessite une poche extérieure.
En moyenne 25 à 30 cystectomies totales sont réalisées au CHU chaque année.
Dans certains cas (refus de l’intervention par le patient ou autres maladies associées), la vessie peut ne pas être enlevée et un traitement conservant la vessie par radiothérapie de la vessie associée à une chimiothérapie est proposé.
En cas de tumeur infiltrant le muscle vésical unique et limitée, un traitement conservateur de la vessie associant résection tumorale, radiothérapie et chimiothérapie peut être proposé.
En cas d’extension métastatique, une chimiothérapie ou immunothérapie sont proposées.
Sources :
Association Française d'Urologie
LE CANCER DU REIN
Le diagnostic est le plus souvent une découverte fortuite sur un scanner réalisé pour une autre raison. Une tumeur solide du rein même de moins de 2 cm peut évoquer un cancer.
Les symptômes cliniques faisant diagnostiquer un cancer du rein sont moins fréquents. Il peut s’agir de présence de sang dans les urines ou la survenue d’une douleur rénale, une fièvre inexpliquée, une fatigue, une perte de poids ou l’élévation des globules rouges.
Une biopsie sous scanner peut être nécessaire pour les petites tumeurs pour connaître la nature bénigne ou maligne ou le grade d’agressivité.
Les spécialistes du CHU et du COL qui le prennent en charge sont les chirurgiens urologues, les oncologues radiothérapeutes et médicaux, les radiologues et les pathologistes. Ils sont présents lors de la discussion de traitements au cours de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en onco-urologie qui a lieu chaque semaine.
Le CHU et le COL de Lille au sein d’Alliance Cancer sont un des centres de référence du cancer de du rein.
Le cancer du rein est le troisième cancer urologique le plus fréquent après celui de la prostate et de la vessie. Il touche deux fois plus d’hommes que de femmes.
Les reins peuvent être altérés par différentes pathologies dont le cancer responsable d’une tumeur se formant dans le tissu rénal (parenchyme). Un seul rein maintient la qualité de la fonction rénale en général au cours de la vie.
Les traitements
Le traitement est chirurgical dans la très grande majorité des cas. Différents critères vont rentrer en ligne de compte pour décider du traitement le plus adapté comme, entre autres, la taille de la tumeur.
Pour les tumeurs de plus de 7 cm l'intervention la plus classique est la néphrectomie qui repose sur l’ablation de la totalité du rein. Elle peut se compléter d’une surrénalectomie selon la localisation de la tumeur rénale.
Pour les tumeurs de moins de 4 cm, une néphrectomie partielle est envisagée ce qui permet de conserver une partie du rein. Elle n'est cependant pas toujours techniquement réalisable.
Entre 4 et 7 cm, l'urologue décidera la meilleure stratégie entre néphrectomie élargie ou partielle.
Le traitement partiel par thermo-ablation (radiofréquence ou cryothérapie) réalisé sous scanner est également une des options de traitement pour ces tumeurs de moins de 4 cm ou de 4 à 7 cm. Ce traitement par thermo-ablation permet des traitements de tumeurs multiples sur le même rein de façon répétée. Il est souvent choisi en cas de patient âgé ou ayant des risques opératoires.
Lorsqu’elle n’est pas possible, une chirurgie classique par ouverture abdominale est proposée. Dans certaines situations, une chirurgie lourde peut être réalisée en collaboration avec les chirurgiens cardio-vasculaires.
Chaque année, environ 120 néphrectomies pour cancer sont réalisées au CHU (50 totales dont 25 par voie coelisocopique et 70 partielles dont 63 par voie coelisocopique robot assistée) et 32 thermo-ablations (29 cryothérapies et 3 radiofréquences).
En cas d’extension métastatique, des médicaments antiangiogéniques ou une immunothérapie sont nécessaires.
Suivi
Le suivi a lieu pendant 10 ans en raison de récidives possibles à distance dont la fréquence est variable en fonction du stade initial de la maladie. Il comporte une créatininémie et une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale répétées chaque année pour les formes de bon pronostic, deux fois par an pour les autres formes.
Dans le cadre d’une néphrectomie partielle, la tomodensitométrie est souhaitable entre 3 et 6 mois après l’opération, suivie d’une TDM thoraco-abdominale annuelle.
Source : Association Française d'Urologie.
LE CANCER DU TESTICULE ET DE LA VERGE
Le diagnostic de cancer du testicule est le plus souvent fait à l’autopalpation testiculaire qui retrouve une masse déformant les contours du testicule. Parfois une métastase douloureuse peut être révélatrice. Une échographie ou une IRM fait le diagnostic et l’ablation du testicule est nécessaire dans un délai court. Le cancer du testicule concerne surtout l’homme jeune entre 25 et 35 ans.
Le diagnostic de cancer de la verge est le plus souvent fait suite à l’observation d’une lésion cutanée de la base du gland en faisant un décalottage lors de la toilette. Il survient surtout chez l’homme âgé, après 50 ans. Un biopsie faite pat l’urologue ou le dermatologue permet de faire le diagnostic.
Les spécialistes du CHU et du COL qui le prennent en charge sont les chirurgiens urologues, les oncologues radiothérapeutes et médicaux, les radiologues, les pathologistes et les dermatologues. Ils sont présents lors de la discussion de traitements au cours de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en Onco-Urologie qui a lieu chaque semaine.
Le CHU et le COL de Lille au sein d’Alliance Cancer sont un des centres de référence du cancer de du testicule et de la verge.
Le cancer du testicule est en augmentation depuis une trentaine d’années.
Cette tumeur a bénéficié des progrès de la chimiothérapie avec un taux actuel de guérison de 95 % tous stades confondus.
Diagnostic
Certains marqueurs sanguins s’avèrent spécifiques de ces tumeurs germinales comme l’alpha-foeto-protéine et l’hormone gonadotrophique chorionique (HCG). Ils confirment le diagnostic et leur élévation peut constituer un facteur pronostique en fonction de leur taux initial et un élément de surveillance de l’efficacité thérapeutique.
Traitements
L’analyse histologique de la tumeur et la recherche de métastase par scanner thoraco-abdominal orientent le traitement complémentaire éventuellement nécessaire.
S’il s’agit d’une tumeur localisée à la glande, une simple surveillance par scanner est suffisante. Dans les cas avec évolution locale ou dissémination métastatique, une radiothérapie abdominale, une chimiothérapie ou un curage ganglionnaire rétropéritonéal seront indiqués.
À l’issue de la chimiothérapie, une chirurgie des masses résiduelles ganglionnaires ou métastatiques est parfois nécessaire.
L’ablation du testicule atteint (orchidectomie) constitue la première étape diagnostique et thérapeutique. Une prothèse testiculaire peut être mise en place lors de cette intervention à la demande du patient. Cette intervention ne retentit pas sur la sexualité.
Il est recommandé d’effectuer avant le geste chirurgical une conservation de sperme dans une banque du sperme (CECOS) en raison des conséquences possibles de certains traitements sur la spermatogénèse (production de spermatozoïdes) sur le testicule restant.
Dans les rares cas de tumeurs bilatérales, qu’elles surviennent simultanément ou secondairement, ou en présence d’un testicule unique d’autre origine, une orchidectomie partielle peut être envisagée pour les tumeurs de petite taille vues précocement.
Environ 30 orchidectomies pour cancer sont réalisées chaque année au CHU ce qui confère aux équipes du CHU et du COL une expertise dans ce domaine.
Plusieurs études ont montré l’intérêt pour les patients à être pris en charge dans des centres prenant en charge un nombre important de patients.
Surveillance
La majorité des patients est actuellement guérie à l’issue de ces traitements, une surveillance régulière des marqueurs tumoraux et la réalisation de scanners de contrôle s’avèrent néanmoins nécessaires. Les séquelles éventuelles sont liées aux effets secondaires des différentes thérapeutiques utilisées. L’autopalpation et une échographie du testicule restant est conseillée après traitement d’une tumeur testiculaire.
Le cancer de la verge est diagnostiqué par biopsie et le bilan d‘extension est fait par IRM, biopsie exérèse et curage ganglionnaire inguinal.
Le traitement est chirurgical permettant d’enlever toute la tumeur et dans les cas avec évolution locale ou dissémination métastatique, un curage ganglionnaire inguinal, une radiothérapie, une chimiothérapie complémentaires peuvent être indiquées.
Un traitement conservateur par curiethérapie peut être proposé pour les formes moins évoluées. Il s’agit d’une radiothérapie « interne » permettant d’éviter une amputation de la verge.
Source : Association Française d'Urologie.
LE SUIVI ET LES SOINS DE SUPPORT
Après le traitement du cancer ou dans le cadre de la surveillance active, le patient peut nécessiter des soins de support ou de réhabilitation.
Des troubles sexuels, dus au traitement ou aux répercussions psychologiques de la maladie peuvent survenir. Dans ce cas, des consultations en andrologie au CHU peuvent être réalisées.
Les soins en psycho-oncologie permettent également de proposer au patient et/ou à ses proches, un accompagnement et un soutien face à la maladie.
Enfin, en fonction des besoins du patient, ses souhaits, son mode de vie ou des effets des traitements, d'autres soins de support et modalités de suivi pourront être envisagés :
Suivi nutritionnel, consultation en onco-rhumatologie, suivi gériatrique, aide au sevrage tabagique, aide sociale, kinésithérapie, activité physique avec le pôle Sport & Cancer, etc.
Soins de support au CHU :
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Soins de support au COL :
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